摘要：我国职工重特大疾病风险防范体系非常薄弱。传统保障安全网如基本医疗、职工互保和商业保险的覆盖范围仅限于城镇及行政事业单位的少数人群，而且其效力也非常有限。一旦重特大疾病降临，患病个人和家庭的严重经济负担并不能得到有效化解。当前，进行商业医疗保险的改革和建立信用反馈型双效职工互助模式将是两条具体可选路径。

　　关键词：重特大疾病；风险保障；商业医疗保险；职工互助保险；互助模式

　　一、城镇职工重特大疾病风险保障现状

　　当前，我国职工重特大疾病安全保障体系主要分为社会医疗保险、职工互保和商业医疗保险三个层次。其中，社保支付医疗费的上限是2万元（各个地区有不同），职工互保（该险种由全国总工会下属社团法人中国职工保险互助会承办）的保险期限为三年，投保金额每人100元，可赔付金额1万元。承保范围：慢性肾功能衰竭（尿毒症）、恶性肿瘤、重型肝炎、心脏瓣膜置换手术、冠状动脉旁路手术。三年保险期满，保险金不予返还。但于10日内再行投保者，可减免保险金20元（即每份80元）。从商业医疗保险来看，其力度也有限。一是不少保险公司对重特大疾病承保范围作出了明确限制，有相当数量疾病不在保险范围之列；其次，商业医疗保险的保费要求很高，而且属一次性费用，即使投保者长年办理此项业务只要风险没有发生并不能得到任何形式的返还，致使普通工薪阶层虽有保障需求，但就实际情况来看，对高额且一次性支出的保费开支根本无法承受。就高收入阶层来说，一般均有足够实力自行应付可能的风险，因而他们中的多数并不需要保险。所以，我国商业医疗保险市场的真正定位应在于普通群众，但目前保险公司的做法已脱离我国市场实际，造成工薪阶层采纳商保的人并不多。而当疾病来临时，他们中的大多数人只能选择束手待毙，而能通过各种途径筹取足够治疗费用进而摆脱厄运缠绕的人只是极少数。另外，一些单位虽然为职工办理了大病补充医疗保险，但仍可能由于实际医疗费用过高（一些重特大疾病的治疗费用往往高达五六十万元），而保险赔偿所能支付的数额仍然有限（如江西省最高为12万元），实际上也并不能享受到真正的无忧安全保障。如今年许多媒体报道某市一位公安局长为妻子治病须筹集医疗费用数十万元，而其收入有限，于是争取上级支持十万元，从此一方面可知公务员工资收入偏低导致积蓄不丰，另一方面也昭示我们如果职工医疗保障体系不完善即使是公务员这样的优势群体也难免产生危机更何况普通群众，同时这种情况发生并不利于廉政建设。基于以上原因，对当前我国城镇职工包括公务员及普通群众在内的医疗保障体系亟需采取有效措施加以改革和完善。

　　二、职工医疗保障体系改革完善的可选路径

　　1、进行商业医疗保障体系的改革。可以将目前不能返还的一次性费用型医疗保险改为其他更加有利于消费者的模式，如长期可返还的储蓄型或投资型医疗保险，这是保险公司做大商业市场，充分启动客户潜在需求的理想选择。如上所述，过去商业医疗保险由于其盈利性，加之保费巨大，保险金额偏低，而风险发生率并不高，在保险公司收取高额盈利的同时，却失去了广大的市场，使保险远离了人们的需求。尽管保险公司在经营机制、保险险种和管理方法上费尽心机，但收效并不大。按照保险公司现有的管理和品种结构，并不能实现广大客户和保险公司的双赢。由于保险公司经营方针的错误，加之采取推销员式的产品销售模式，使之并不为人所接受，甚至在许多方面还产生了负面影响。当下，保险公司应切实转变经营理念，树立只有客户利益得到充分保障保险公司自身才能不断做大做强的思想，通过更好地服务顾客创造自己的价值，形成保险公司——客户双赢的新型战略同盟，共同迎击市场和人生的风浪。为使客户更加主动自愿地接受保险，改变以往的“业务员+提成”的销售模式，从具体产品设计上，保险公司可将过去纯粹费用型的保险险种转换为一种“有偿——无偿”循环的累计保障模式，即在经过若干年足够支撑盈利的期限后，投保人如未发生有关风险并提出索赔要求，则可继续享受一定期限免费保障，这个免费保障期限应对投保人具有足够吸引力，以激发其最初投保动机，从而在真正意义上做大保险市场，为保险业务的进一步拓展打好基础。我们姑且将以上过程称为一个保险“有偿——无偿”循环。在经过n次这种“有偿——无偿”循环后，投保人则可享受毕生免费保障待遇。这必然产生极大吸引力，有助于实现投保人切身利益，而投保人利益有了充分保证，必然反过来促进保险公司业务的蒸蒸日上，通过业务量的不断扩大而实现更多的利润。此外，对那些长期投保未曾发生风险的投保人参照寿险的有关做法实行本金一定比例返还或者是按投保金额比例进行相应分红也是能促进投保者与保险公司双赢的重要途径。总之，一旦保险公司的经营理念转变后，能否真正盈利则取决于双方合作机制的设计。但只有首先转变经营理念，再加上科学正确的投保人和保险公司双赢的利益机制设计，这种新型的商业医疗保障模式就一定会成功。

　　2、信用反馈型双效互助模式。

　　2．1理论和实践的启发2005年的《家庭》杂志刊发了两篇纪实文章，讲得都是白血病患者与病魔斗争的故事。情节都很感人。第一篇是说“转赠生命”，故事的主人公在眼看同室其他病人因无钱继续治疗而不得不放弃之后不禁萌生了将自己剩余几万元治疗费转赠同室另一位好友的想法，自己却悄悄地回家等待最后日子的到来。谁知，那位在病中结识的好友却不肯受赠，此事经媒体披露引发强烈反响。为了给他们治病，宁波市民踊跃捐助，最终他们两人都得到了治疗。另一篇是说有个乡村中学教师，在刚和女友结婚后却被查出患上了白血病，在多方筹措资金终于用尽后，他们到母校寻求支援。在邵阳师院，他们手捧玫瑰双膝跪倒，顽强与命运抗争。这一次,筹措了捐款二十万元，而获取了足够的进行骨髓移植的费用。从这两件事可知，社会的爱心难能可贵，我们期盼爱心，但爱心毕竟不是机制，在病魔面前，许多人并不能最终企盼到爱心的降临。我们在期待这个世界有更多爱心的同时，通过有效制度手段构建个人重特大疾病风险社会救助机制应是更明智的选择。但这种救助机制到底该如何构建呢？200多年前英国经济学家亚当?斯密为我们指明了途径。斯密说，在纷繁芜杂的社会经济现象后面，隐藏的其实是一种人与人之间的利益关系。如果我们能用利益手段将人与人之间更有效地连接起来，那么你想要做的任何事就更容易成功。建立在亚当?斯密对人际关系这一段描述之上，西方经济学后来形成了“经济人”假设。现在这种“经济人”假设已经被视为现代经济学研究前提而在社会各领域普遍地实践着。

　　2．2信用反馈型双效互助模式。根据以上启示并结合实际，形成了一个“我为人人，人人为我”的互助保障模式，即以集体力量来有效规避风险。在该模式中，职工每n人(近似数)组成一个联保单位，设标准捐款额为X元，前期保障渠道（基本医疗保险、大病补充保险）能筹取款项为W1元，实际医疗需耗费P元，又令通过职工互助应取得的款项为W，则W=P－W1=nX?α（α为捐款系数，即银行按标准捐款额X每次从每人帐户中实际划拨的比例）。将公式变形可得，α=（P－W1）/nX。如下例，设n=10,000人，X=100元，P=60万元，W1=20万元，则W=40万元，α=40%，故该次每人应捐款X?α=40元，款项由银行拨付医疗机构。以上便是这种新型互助模式的捐款模型。由上可知，该模式的参与者并不需要预先缴款，他只需接受信用协议（成为会员，接受会员的权利与义务），他对其他成员的支持是在他们风险发生时实时履行的，这样能够获得实时直接反馈,因而更能体会到帮助他人的快乐。这种帮助他人的快乐带给助人者本身一种重要的精神激励，这也有利于这种互助模式的长效实施。另外，所谓“天有不测风云，人有旦夕祸福”，风险之于人是时刻存在的，谁也不能打包票说自己就一定不会发生风险。所以会员帮助他人也能有效规避自身风险。而将这种模式称之为“双效”，是指对接受信用协议的人而言，选择成为会员并不仅仅意味着激励也同时包含约束。会员一旦选择参与，同样要办理相关手续并接受有关部门管理，形成相应合同约束机制，如果背信(不履行义务)则再不能享受风险保障。

　　2．3管理机制。主要分为组织管理制度和系统联动机制两个方面。组织管理制度可分为会员联盟与预存款管理。会员联盟有利于凑零为整，使一些力量不大的小单位、小团体和散户也能得到相应支持，具体可仿照电信企业集团用户的处理方式。为什么要实行预存款管理，可从以下几方面说明：首先为保证每次款项的足额缴纳，防止可能出现的违反信用或其他方面原因造成的影响；二是有利于简化管理，降低制度成本，提高管理效率。当需要时可由银行从参保个人预付款帐户中直接支付，减少了中间环节。再次，银行支付记录也可作为有关方面查询和管理的凭证，加强了信息的公开性。还有，从节约的角度看，由于银行办此业务对己也有利(增加了储蓄收入)，故委托银行管理没有额外费用之虞。但从另一个角度说，预存方式也有缺点，虽然个体也有选择权和参与权，但它仍在一定程度上降低了个体参与度，从心理上没有直接募捐来得那么强烈，因而其集体主义教育的作用显得弱了些。最后，系统联动机制构建的好坏，关系着整个体系能否有效运行。它包括风险发生者、联盟中成员、联盟参与单位、政府管理部门（可仍由现行医保部门负责）和银行五个主体，涉及信用管理与与信息传递两大方面。整个流程由风险发生者启动，政府管理部门审核，银行具体划拨，并由参与单位协助，政府全程监管，做到信息公开透明。例如对失信人员的管理，在对其作出处理前，应再次进行确认，取得其本人或直系家属亲笔签名、银行存付款复核记录等，处理完后应将结果记录到不良人员信用档案并及时在专用网站上予以公布。而信息传递机制的构建则应有系统内文件传递、网络信息平台、风险发生者个人和单位应激机制、信息传递保障机制（单位通知、银行复核、担保人再通知、终审确认）等。另外，值得说明的是，即使建立了联盟中会员的互助医疗模式，单位或特定组织内部风险防范的再援助机制也可以并行不悖，这则更有利于单位内部集体主义发挥，通过人与人之间的利益纽带增强组织凝聚力。

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