泌尿外科疾病
第十六章 泌尿外科疾病 第一节 泌尿生殖系感染 肾结核 【 病史采集 】 1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重； 2. 有否身体其它部位结核病史； 3. 治疗经过及反应。 【 体格检查 】 肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。 【 辅助检查 】 1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞； 2. 24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%～70%，尿结核菌培养； 3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等； 4. 特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱镜检查，必要时行大剂量I VP检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核诊断有决 定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%～70%，结核菌培养阳性率90%。 应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。 【 治疗原则 】 非手术治疗 1. 指征： （1） 临床前期肾结核； （2） 单侧或双侧肾结核属小病灶者； （3） 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者； （4） 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者； （5） 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者； （6） 配合手术治疗，在手术前后应用。 2. 药物： （1） 利福平 45kg者、 600mg/d； （2） 异烟肼，300mg/d； （3） 吡嗪酰胺 50kg者2.0g/d； （4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d； （5） 环丝氨酸 250ng/d，tid。 3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺2个月，利福平 + 异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。 手术治疗 1. 肾切除术的指征： （1） 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能 者； （2） 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者； （3） 肾结核合并大出血； （4） 肾结核合并难于控制的高血压； （5） 钙化后无功能肾结核； （6） 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。 2. 肾部分切除术的指征： （1） 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者； （2） 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者； （3） 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾 之1/3～1/2以上。 3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。 附睾结核 【 病史采集 】 1. 发病年龄多见于中青年，20～40岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史； 2. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。 【 体格检查 】 附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性 脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。 【 辅助检查 】 1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞； 2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养； 3. 输精管及精囊造影； 4. 上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。 【 诊断与鉴别诊断 】 多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则 的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。 应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。 【 治疗原则 】 1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯 附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主； 2. 手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位 切断。 （ 黄东龙 ） 急性肾盂肾炎 【 病史采集 】 1. 腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状； 2. 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛； 3. 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。 【 体格检查 】 1. 患侧肾区肌肉强直； 2. 肋脊角有明显叩痛。 【 化验及影像学 】 1. 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量 脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。 2. X线检查：肾外形不清，I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾 盂轻度扩张。 3. CT扫描，患侧肾外形肿大。 4. B超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。 【 诊断与鉴别诊断 】 主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。 1. 应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。 2. 应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱 刺激征，尿中不含脓细胞。 3. 应与肾周围脓肿鉴别：患侧髋关节屈曲； 4. 应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞； 5. 应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断； 6. 应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。 【 治疗原则 】 1. 全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理； 2. 应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症状消失， 细菌培养阴性后2周方可停药； 3. 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。 慢性肾盂肾炎 【 病史采集 】 1. 有急性尿路感染病史； 2. 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状； 3. 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、 眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。 【 体格检查 】 1. 肾区叩压痛或不适； 2. 高血压、贫血（尿毒症时）。 【 实验室检查 】 尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。 【 诊断与鉴别诊断 】 需作全面彻底检查，以明确（1）致病菌；（2）单侧或双侧感染；（3）原发病灶；（4 ）肾实质损害范围及肾功能减损程度；（5）有无尿路梗阻。 鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。 上下尿路的定位方法： 1. 输尿管导尿法（Stamney试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。 2. 膀胱冲洗试验（Fairley试验）。 3. 抗体包裹细菌试验（ACBT）。 4. β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量11800），肾盂肾炎患者 尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。 5. 尿乳酸脱氢酶（LDH）测定。 6. 尿酶测定：尿中r一谷氨酰转肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以肾皮质近曲小管上 皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。 慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾 炎的区别。 【 治疗原则 】 慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。 1. 全身支持疗法：注意休息，加强营养和纠正贫血。 2. 加强抗菌药物治疗：彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应根据，尿液细菌培养 + 抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。 3. 彻底控制和清除体内感染病灶。 4. 外科治疗：及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流 等。 肾周围炎及肾周围脓肿 【 病史采集 】 1. 腰部痛：性质、过程、时间； 2. 有无尿路感染； 3. 肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状； 4. 上腹痛，患侧腰部痛等。 【 体格检查 】 1. 患侧肾区叩痛； 2. 腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块； 3. 患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。 【 实验室检查 】 贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白细胞或菌尿。如继发 肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。 【 诊断与鉴别诊断 】 1. 根据病史、体检、实验室检查外，可行X线KUB + I.V.P，B超或CT，穿刺诊断等。 2. 应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。 【 治疗原则 】 1. 早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。 2. 脓肿形成应切开引流。 3. B超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。 4. 肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损 害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时进行，还是分两期进行，应根据 病情决定。 （ 李学朝 ） 第二节 泌尿系结石 肾 结 石 【 病史采集 】 1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管 连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几 小时不等。 2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时 可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。 3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等 症状。 4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。 5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。 6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。 【 体格检查 】 1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。 2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。 【 辅助检查 】 1. 尿液检查： （1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。 （2） 尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结 石的病因。 （3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。 2．血液检查： （1） 测定血钙、血磷：血钙 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 440μmoL/L。 （2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比 例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因 此血清白蛋白往往升高。 （3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。 3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。 4．X线检查： （1） 尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。 （2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。 （3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、 碘过敏者、IVU不显影者采用。 5．核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。 6．CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。 【 诊 断 】 肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。 但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染 、肾功能情况以及潜在病因。 【 鉴别诊断 】 1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛 相混淆，但尿中常无红细胞。 2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化 灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。 3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆， 尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。 4．腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体 前方，而肾结石位于椎体前缘之后。 5．女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊 娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。 【 治疗原则 】 非手术治疗： 1．肾绞痛治疗：常用方法为： （1） 疼痛剧烈者可肌注阿托品或654- 2及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。 持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。 （2） 针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。 （3） 指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。 （4） 急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。 （5） 必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。 2．非手术疗法指征： （1） 结石直径在1cm以下； （2） 结石光滑无毛刺； （3） 肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄； （4） 无明显梗阻和感染。 3．非手术疗法方法： （1） 大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出； （2） 体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石； （3） 服用排石药物； （4） 输液加速尿冲击治疗。 手术治疗： 1．手术适应证： （1） 反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石； （2） 合并严重梗阻、感染危及肾实质； （3） 急性梗阻性无尿或少尿； （4） 无功能的脓肾； （5） 结石引起癌变或癌合并结石。 2．术式选择： （1） 肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾...
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