如何做好医保管理实现医院患者双赢课程教学大纲：---医院医保课程

上篇：

一、健全医院医保管理组织机构

　　如何做好医院医保管理，实现医院与患者双赢

二、医保政策培训常态化

三、医院医保办管理者要做好三个沟通 

四、做好宣传、优质服务

　1、针对来医院就诊的医保患者， 

　2、建立健全的信息宣传网络，提供快捷有效的信息服务。

五、医院医保办实施监控

　1、医保管理部门对医院各科室医疗服务行为进行监控，不定期抽查。

　2、制定拒付款追究制度。

六、针对医保管理机构的拒付，做好临床医师思想沟通

七、制定医院12个系列医保管理制度（以某中医保政策为例，医院如何设计相应管理的制度）：

　1、医院医保管理工作制度（总）

　2、基本医疗保险管理规定

　3、基本医疗保险就医管理规定

　4、计算机系统管理员职责

　5、病历管理制度

　6、处方管理制度

　7、医保特殊病门诊就医管理规定

　8、医保病人身份核对制度

　9、医疗保险结算制度

　　(1)门诊的费用结算

　　(2)住院的费用结算

　10、医疗保险政策宣传及培训制度

　　(1)政策宣传制度 

　　(2)培训制度 

　11、住院患者医疗保险管理制度

　　(1)住院医疗保险患者身份确认制度 

　　(2)医疗保险住院押金管理规定 

　　(3)自费/外带医疗保险药品及特殊材料管理制度

　　(4)医疗保险住院患者缴费及结算管理制度 

　　(5)医疗保险自费协议管理规定

　12、价格公示制度：为给患者提供满意服务，造就和谐的就医环境，提高计（收）费的透明度，严格执行现行各项价格标准，特制定我院价格公示制度。　

　　(1)门诊费用公示制度：

　　(2)住院费用公示制度：

八、用足医保政策，促进医院创收的思路：

下篇：医院医保管理知识荟萃

一、医疗保险知识：

   1、保险：

   2、我国社会保障体系的构成

   3、我国医疗卫生事业的构成

   4、我国实施医疗保险制度的基本原则

   5、我国医疗保险系统中各方的关系

   6、我国的多层次医疗保障体系

   7、医疗保险缴费

二、医院医保管理知识

   1、医院医保管理业务关系

   2、医疗保险供方的支付方式

   3、比较各支付方式表现的优劣

   4、医疗保险费用的特点

   5、新建医院--定点医疗机构准入管理

   6、医疗保险服务协议（合同）

   7、医院医保农合办设置和人员编制

   8、医院医保管理的重点环节应放在核心制度、重点内容、重点患者、基本规范

   9、医院医保管理工作涉及的管理类别（医保办工作职能）

   10、医院各相关科室业务分工

   11、医院医疗保险信息管理

   12、医保质量管理

   13、对医院医保财务管理的建议

【知识延伸】       

    1、病种成本核算:

    2、DRGS支付模式

思考题目（十一个问题）

附件1：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品新版目录的特点

附件2：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录网址

附件3：（1）入院病种审核一览

            （2）医保就医流程

            （3）医保患者出院管理

            （4）晓得本院职工异地就医

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