因果树方法应用于事故分析(ppt)
因 果 树 方 法 应 用 于 事 故 分 析
培 训 大 纲
内 容介 绍, 培 训 目 标 及 学 习 重 点
因 果 树 法 - ?什 么， 何 时 及 为 什 么 ??
‘ 3 W ’ 原 则
如 何 使 用 因 果 树 法
练 习
结 果, 包 括 反 馈 及 实 施
培 训 目 的:
讲 述 在 事 故 调 查 中 如 何 运 用 因 果 树 法
让 使 用 者 在 应 用 中 获 得 实 际 经 验
学 习 目 标
培 训 后， 你 将 :

能 解 释 因 果 树 法 是 用 来 干 什 么 的
知 道 在 BOC 内 部 何 时 使 用 因 果 树
明 白 因 果 树 是 许 多 可 行 的 调 查 方 法 之 一
在 事 故 调 查 时 运 用 因 果 树 时， 能 列 出 程 序 的 主 要 步 骤， 并 叙 述 出 与 这 些 步 骤 相 关 联 的 要 点
能 将 因 果 树 法 应 用 于 一 个 简 单 的 事 故 模 型
在 BOC 事 故 调 查 时 能 使 用 因 果 树
为 什 么 我 们 要 进 行 事 故 调 查 ?
叙 述 发 生 了 什 么
终 止 事 件
确 认 风 险
加 强 控 制
判 断 趋 势
陈 述 利 害
什 么 是 因 果 树 方 法?
调 查 事 故 的 许 多 方 法 之 一。
与 过 失 树 分 析 法 具 有 相 同 原 理 （ 但 更 简 单 〕。
系 统 法 和 逻 辑 法 并 用， 来 整 理 和 恢 复 事 件 真 相。
结 果 是 一 个‘ 树 ’型 图。
联 系 因 果 关 系。
有 助 于 发 现 直 接 和 基 本 起 因，
有 助 于 制 定 有 效 的 防 范 措 施。
?事 故

导 致 （ 或 可 能 导 致 〕 诸 如：

人 身伤 害
疾 病
环 境 或 财 产 损 坏
商 务 中 断

的 未 料 事 件。
?直 接 起 因 ? 和 ?基 本 起 因

直 接 起 因:
直 接 导 致 事 故 发 生 的不 达 标 的 行 为 或 条 件. 有 时 指 不 安 全 的 行 为 或 条 件， 或 不 达 标 的 行 为/ 操 作 或 条 件.


基 本 起 因:
诸 如 不 合 适 的 工 程， 知 识 或 技 能 的 欠 缺 等 工 作 和 个 人 因 素 导 致 的 不 达 标 的 行 为 和 条 件 的 原 因, 基 本 起 因 可 以 指 基 本 的，根 源 的 或 真 实 的 原 因，系 统 缺 陷 或 促 成 的 原 因.
基 本 起 因 常 常 是 不 适 当 的 损 失 防 范 体 系， 不 合 适 的 系 统 标 准 和/或 不 适 当 的 应 用 标 准 所 造 成 的 结 果.。
何 时 使 用 因 果 树 ?
适 合 于 事 故 防 范。
重 大 事 故 调 查 需 要 的 基 本 方 法。
?重 大 事 故
事 故 的 结 果 :
BOC 员 工，承 包 商 或 参 观 者 的 伤 亡 或 预 计 的 伤 亡.
BOC 员 工，承 包 商 或 参 观 者 的 永 久 或 预 计 的 全 劳 力 丧 失.
爆 炸， 火 灾，或 事 故 造 成 的 设 备 重 大 损 坏.
BOC 车 辆 事 故，包 括 人 员 伤 亡 或 永 久 丧 失 劳 力。
有 毒 的，可 燃 的 和 低 温 液 体 或 气 体 释 放 造 成 的 对 环 境 的 重 大 污 染。
超 过 一 百 万 英 镑 的 财 产 损 失 或 商 务 中 断。
重 大 事 故 涉 及 的 BOC 集 团，个 人 和 产 品 所 引 起 的 重 要 关 注 （ 如： 种 族 或 引 起 舆 论 〕。
?基 本 方 法
?基 本 方 法 ? 是 指 发 现 基 本 起 因 时 使 用 的 没 有 更 好 或 更 合 适 揭 示 事 故 状 态 的 方 法.
任 何 可 选 择 的 方 法 必 须 是 在 发 现 事 故 的 基 本 起 因 的 基 础 上 经 得 起 推 敲 的.
使 用 可 选 择 的 方 法 需 要 得 到 运 行 高 层 的 批 准 或 得 到 BOC 集 团 损 失 控 制 行 政 部 门 的 认 可.
事 故 率
为 什 么 使 用 因 果 树 ?
发 现 事 故 基 本 起 因 的 验 证 方 法。
帮 助 确 定 有 效 的， 正 确 的 和 防 范 的 措 施。
通 过 在 BOC 的 运 用 有 助 于 确 定 事 故 调 查 的 相 关 质 量。
开 始 前 考 虑 的 问 题 ....
事 故 的 结 果 是 不 平 常 的 事 件/ 环 境， 或 通 常 的 事 在 错 误 的 地 方/ 时 间/ 程 序 的 结 合。
调 查 过 程 是 找 出 真 相， 而 非 寻 找 错 误。
使 用 因 果 树 程 序 整 理 事 实， 找 出 缺 口， 联 系 因 果。
最 有 效 的 防 止 事 故 再 发 生 的 办 法 是 减 少 基 本 原 因。
在 应 用 因 果 树 程 序 的 许 多 步 骤 中 可 能 需 要 重 新 回 顾 来 填 补 调 查 程 序 中 的 缺 失 部 分。
损 失 因 果 模 型 (1)
损 失 因 果 模 型 (2)

步 骤 1 - 开 展 调 查
关 键 点
对 重 大 事 故 的 调 查 得 到 高 级 管 理 层 同 意。
知 道 调 查 何 时 及 何 物。
在 合 理 的 实 际 的 时 候 立 即 开 始 调 查。
成 立 一 支 专 门 的 队 伍 进 行 调 查。
得 到 过 培 训 并 有 使 用 因 果 树 经 验 熟 知 程 序 的 人 参 与。
步 骤 2 - 收 集 信 息 (1)
收 集 信 息， 通 过:

与 涉 及 事 故 和 目 击 的 人 会 谈。
参 观 事 故 现 场 （ 当 符 合 安 全 时 〕
检 查 涉 及 事 故 的 机 器， 部 件 和 设 备。
拍 照， 取 样 和 取 证。
医 疗 诊 断
相 关 文 件， 例 如:
草 图， 计 划， 图 表， 方 案 等.
标 准 和 规 程。
记 录 和 报 告。
步 骤 2 - 收 集 信 息 (2)
关 键 点
发 现 真 相
询 问 ? 什 么 不 正 常 或 异 常 ? 在 事 故 中 其 它 事 件 或 情 况 起 的 作 用 是 什 么 ?
采 用 会 谈， 拜 访， 检 查 证 据， 审 核 文 件 等 方 法 收 集 信 息.
程 序 反 复
回 顾 和 增 加 信 息 可 得 到 更 多 的 真 相 有 助 于 得 出 更 好 的 结 论.
步 骤 3 - 事 故 回 顾
关 键 点
记 录 发 生 了 什 么 - 在 该 阶 段 不 要 考 虑 ?为 什 么 ?。
得 到 时 间 和 情 形 一 致 的 答 案。
如 果 必 要 的 话 返 回 并 收 集 更 多 的 信 息。
和 目 击 者 一 起 回 顾 事 件 的 经 过。
每 件 事 件 有 其 自 身 的 答 案 - 一 些 事 故 可 能 具 有 ?共 同 起 因 "?
步 骤 4 - 系 统 地 陈 述 事 实 (1)
事 实 应 该 真 实 和 充 实，如:
?电 源 问 题 "?
?泵 停 了 "?
?储 槽 液 位 升 高 "?

避 免 解 释 或 评 判，如:
?操 作 工 太 懒 没 有 检 查 保 险 丝 "?
?泵 维 护 不 充 分 "?
?高 位 开 关 响 应 不 够 快 "?

步 骤 4 - 系 统 地 陈 述 事 实 (2)
关 键 点
明 白 地 列 出 事 实。
目 的 要 典 型 - 准 确 - 肯 定。
避 免 评 判 和 解 释。

步 骤 5 - 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (1)
建 立 因 果 树 的 准 则:

#1. 开 始 至 结 束 保 持 明 确 和 简 单 的 状 态。
#2. 提 问:
是 什 么 必 然 导 致 这 样 ?
这 些 够 充 分 吗 ？
或 另 外 会 发 生 什 么 事 吗 ? 如 果 是， 会 发 生 什 么?
#3. 用 现 象 清 单 回 答 这 些 问 题。
#4. 继 续 对 这 些 问 题 提 问 建 立 树 的 分 枝。
步 骤 5 - 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (2)
?必 然 ? 和 ?充 分 ?:

某 些 事 情 是 必 然 原 因， 假 如 没 有 它 就 不 会 发 生 结 果 .

某 些 事 情 是 充 分 原 因， 假 如 有 它 也 不 一 定 会 发 生 什 么 结 果 .

步 骤 5 - 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (4)

步 骤 5 - 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (5)
步 骤 5 - 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (6)
关 键 点
使 用 现 象 清 单 联 系 因 果 关 系。
回 答 每 个 现 象 的 关 键 问 题 - 导 致 结 果 的 必 要 原 因 是 什 么? 是 充 分 的 吗? 如 果 不 是, 还 有 其 它 必 要 的 原 因 吗?
建 立 因 果 树 找 出 基 本 起 因。
如 果 有 必 要， 收 集 更 多 的 信 息。
步 骤 6 - 提 出 预 防 措 施 (1)
通 过 提 问 评 估, 选 择 和 优 先 确 定:

措 施 针 对 基 本 起 因 吗?
措 施 符 合 现 行 的 方 针 和 政 策 吗?
这 是 一 个 长 期 的 方 案 还 是 短 期 措 施?
措 施 能 被 有 效 地 应 用 而 不 至 于 对 商 务， 管 理 人 员 及 雇 员 产 生 难 以 接 收 的 负 担 吗?
措 施 能 保 证 该 风 险 不 会 在 其 他 地 方 简 单 地 重 复 吗?
措 施 能 被 普 遍 地 应 用 吗 ( 例 如， 在 BOC 的 其 它 地 方 和 其 它 商 务 方 面)?
步 骤 6 - 提 出 预 防 措 施 (2)
关 键 点
考 虑 尽 可 能 多 的 防 范 措 施。
确 认 基 本 起 因 被 确 定。
选 择, 成 本 和 优 先 考 虑。
步 骤 7 - 制 定 合 适 的 计 划
关 键 点
合 适 的 管 理 层 应 审 核 得 出 的 结 论 和 建 议。
建 立 实 施 计 划。
步 骤 8 - 跟 踪 (1)
步 骤 8 - 跟 踪 (2)
关 键 点
在 措 施 完 成 的 过 程 中 进 行 跟 踪 是 必 要 的。
因 果 树 练 习 (1)
规 则:

公 平 练 习 - 事 先 不 要 看 答 案!
试 着 尽 最 大 努 力 完 成 练 习 - 下 次 你 也 许 用 因 果 树 法 处 理 一 件 严 重 的 实 际 事 故.
注 意 把 不 可 辩 驳 的 事 实 用 文 字 或 图 表 表 述 出 来.
不 要 解 释 或 评 判.
因 果 书 练 习 (2)
浏 览 记 录 内 容。
你 已 是 事 故 调 查 小 组 成 员 了 - 你 已 经 在 因 果 树 程 序 中 开 展 了 四 步 ( 系 统 地 陈 述 事 实)。
记 下 你 认 为 在 事 件 中 起 部 分 作 用 的 一 系 列 真 实 的 情 况 和 现 象。




因 果 树 练 习 (3)
叉 车 在 路 上 拖 东 西
重 载
装 载 不 稳 定
斜 坡
叉 车 速 度 15 码
满 载
叉 车 旧 刹 车
载 物 坠 落
箱 子 部 件 散 落
约 翰 上 班
约 翰 进 入 工 厂
约 翰 见 到 此 景
刹 车 过 猛
湿 地
自 行 车 打 滑
约 翰 摔 倒
约 翰 受 伤
因 果 树 练 习 (4)
在 事 故 发 生 后 写 一 份 简 短 的 报 告。
使 用 现 象 清 单 画 出 因 果 树。 提 问:
怎 么 知 道 必 然 会 导 致 这 样 的 结 果 ?
该 现 象 是 充 分 的 吗， 或 会 导 致 其 它 现 象 发 生 及 在 特 定 条 件 下 会 导 致 同 样 结 果 吗 ? 如 果 是， 会 发 生 什 么 ?
继 续 对 其 它 现 象 使 用 同 样 的 方 法。
因 果 树 练 习 (5)
因 果 树 练 习 (6)
因 果 树 练 习 (7)
因 果 树 练 习 (8)
写 下 你 所 认 为 的 可 能 导 致 事 故 的 基 本 起 因。
考 虑 措 施 防 止 再 次 发 生。
因 果 树 练 习 (9)
旧 损 的 叉 车 刹 车
维 修 规 程 缺 乏 或 不 完 善
没 有 维 修 标 准
斜 坡 和 装 载 过 多
对 载 重 叉 车 路 线 不 适 当
没 有 风 险 评 估
重 载 及 固 定 不 好
对 拖 车 安 全 装 载 规 定 缺 乏 或 不 完 善
没 有 风 险 评 估 及 控 制
上 班
这 是 不 可 避 免 正 常 的 （ 合 理 的 〕 行 为. 然 而， 是 否 有 关 于 安 全 使 用 个 人 交 通 工 具 的 规 定 ?
湿 地
天 气 条 件 是 经 常 变 化 的. 然 而，司 机 和 骑 车 人 根 据 实 际 情 况 控 制 安 全 速 度 了 吗 ? 路 面 状 况 较 好 并 适 合 气 候 的 经 常 变 化 吗 ?
学 习 目 标
培 训 后， 你 将 :

能 解 释 因 果 树 法 是 用 来 干 什 么 的。
知 道 在 BOC 内 部 何 时 使 用 因 果 树。
明 白 因 果 树 是 许 多 可 行 的 调 查 方 法 之 一。
在 事 故 调 查 运 用 因 果 树 时 能 列 出 程 序 的 主 要 步 骤，并 叙 述 出 与 这 些 步 骤 相 关 联 的 要 点。
能 将 因 果 树 法 应 用 于 一 简 单 事 故 模 型。
BOC 事 故 调 查 中 能 应 用 因 果 树 方 法 。
案 例 学 习 的 重 点
应 用 因 果 树 方 法 于 重 大 事 故。
为 获 得 与 事 故 相 关 的 一 些 结 果， 要 注 重:
收 集 真 实 情 况。
把 事 件 和 环 境 联 系 起 来。
找 出 基 本 起 因。
采 取 适 当 的 防 范 措 施。
在 你 的 工 作 中 能 够 应 用 因 果 树 分 析 事 故
案 例 学 习 #1 - 钢 瓶 事 故 导 致 员 工 死 亡

某 公 司 员 工 在 氧 气 瓶 充 装 事 故 中 死 亡。
该 事 故 发 生 在 1996 年12 月26 日. 氧 气 充 装 工 用 一 移 动 液 罐 通 过 汇 流 排 充 装 钢 瓶。 当 他 关 闭 钢 瓶 阀 门 时 发 生 爆 炸， 该 人 当 场 身 亡。
案 例 学 习 #1 - 钢 瓶 事 故 导 致 员 工 死 亡 (2)
案 例 学 习 #2 - 卡 车 事 故 导 致 司 机 死 亡 (1)
某 钢 瓶 送 货 司 机 由 于 他 所 驾 驶 的 车 辆 冲 撞 路 基 ， 导 致 翻 车 挤 坏 驾 驶 室 受 伤 致 死. 助 手 受 伤 已 康 复。 车 辆 损 坏 无 法 修 复。

该 事 故 发 生 在 1995 年9 月4 日. 一 装 载 钢 瓶 的 卡 车 在 一 陡 坡 底 部 的 T 型 交 叉 路 口 无 法 停 下 来. 卡 车 通 过 路 口 时 冲 出 路 面 并 越 过 路 基. 卡 车 腾 空 而 起 后 撞 击 一 棵 树, 并 在 树 后 留 下 一 条 40 米 长 直 至 停 下 来 的 拖 痕. 驾 驶 室 被 挤 烂. 司 机 和 他 的 助 手 被 送 进 医 院， 在 院 中 司 机 因 伤 致 死. 助 手 以 后 康 复.
案 例 学 习 #2 - 卡 车 事 故 导 致 司 机 死 亡 (2)
案 例 学 习 #3 - 污 染 河 流 被 起 诉
某 公 司 由 于 污 染 物 流 入 紧 挨 工 厂 的 河 流，导 致 鱼 类 死 亡 而 被 起 诉.

该 事 件 发 生 在 1996 年 1 月. 一 个 输 水 泵 的 弹 性 接 头 坏 了, 水 流 入 了 现 场 的 排 水 沟. 该 水 是 用 来 冲 洗 某 流 程 熔 炼 炉 中 废 气 的. 该 污 染 物 含 有 氰 化 物. 现 场 排 水 与 流 程 水 管 相 连 排 入 河 中. 大 约 35 条 鱼 被 毒 死. 结 果 该 公 司 及 一 公 司 职 员 受 到 重 罚。
案 例 学 习 #3 - 污 染 河 流 被 起 诉 (2)

因果树方法应用于事故分析(ppt)