人身保险个人投保单


兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下： 投保单编号：

保险种类

投保人

情 况
姓名
身份证号码
与被保险人关系
地址
邮编
电话
被保险
人情况
姓名
年龄
性别
身份证号码
地址
邮编
电话
保险年期
保险份数
受 益 人
领取日期
领取年龄
领取方式
领取金额

保险期限
自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止

基本保险金额
附加保险金额
意外伤残保额
意外身故保额
疾病伤残保额
疾病身故保额
满期保险金额
生存给付金

费率
附加险别
保额
费率
附加险别
保额
费率
保险费
保险本金
缴费形式
一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他：

付款方式
币 种
开户银行
帐 号
特别约定：
被保险人健康状况：
1.目前尚在病假中? □有□无
2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无
3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无
4.有无严重病史? □有□无
5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无
投保人是否健康? □是□否
投保声明：

1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。

2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。

3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。

投保人(签章)____年____月____日

(以下由保险公司填写)

审核意见：

审核人(签章)________公司章____

保险单号码：________签单人代码：____ 签单日期：____年____月____日

人身保险个人投保单(二)

编码：
投保 人 资 料

姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周岁

性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系：

住 址： 邮编：□□□□□□ 电话：

收费地址： 邮编：□□□□□□ 电话：

工作单位： 电话：

职业(工种)： 兼职： 职业代码：□□□□□□□ 类别：

　

被 保 险 人 资 料
姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周岁

性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他

住 址： 邮编：□□□□□□ 电话：

收费地址： 邮编：□□□□□□ 电话：

工作单位： 电话：

职业(工种)： 兼职： 职业代码：□□□□□□□ 类别：

家庭

保单

请

填写
配偶姓名
性别
出生日期
年 月 日

子女姓名
性别
出生日期
年 月 日

子女姓名
性别
出生日期
年 月 日

子女姓名
性别
出生日期
年 月 日

受 益 人 资 料 满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系：

证件类型： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日

身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系：

证件类型： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日

若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。

投保事项　

交别： □年交 □半年交 □季交 □月交 □趸交

保费交付方式：□自动转帐：_________________□自交 □人工收取

开户银行：_________________________帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种)：

□抵交保费 □储存生息 (本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理)

保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期( 年) 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁

主

险
投 保 项 目
保险金额或份数
投 保 档 次
标 准 保 费

元
附
险
　

投保项目
保险金额
保险费
投保项目
保险金额
保险费

意外伤害保险
万元
元

意外伤害医疗保险
万元
元

住院医疗保险
档次：
元

住院安心保险
档次：
元

万寿两全保险
万元
元


保费合计：(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元


　

业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：

险 别： 营 业 部： 暂收收据号：

业务员BP机：


说明栏
上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象(投保人或被保险人)，并在说明栏中详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。

序号
说明对象
说 明 内 容


特别约定：

投保声明栏
　

本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日



(公司内部作业栏，客户无须填写)


业务员报告书
1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?________________________________________________□有 □无

(不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人)若“有”请说明：

　

　

2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? □有 □无

若“有”请说明：

3.您估计投保人的年收入约为________万元，来源：

4.投保人的家庭财产约________ 万元。

业务员声明

所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。

营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日


　

核保意见栏
□标准体承保____ □次标准体承保____ □附加特别约定____ □延期____□拒保____□其他

　

核保要求
　

生调重点
　

核保结论


核准保费：(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元

　

核保人签章： 日期：

　


初审
　 暂收： 　
复核： 　
预收
　 问题件

处理
　


编码：A001

健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写)

投保人
被保险人
询问事项

有 无
有 无

□ □
□ □
1.近期体况：

最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。

□ □
□ □
2.近期诊治：

最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议?

□ □
□ □
3.2年内健康检查：

过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?

□ □
□ □
4.住院史：过去5年内曾否住院?

□ □
□ □
5.过去曾否患有下列疾病?

霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。

□ □
□ □
6.身体残障情况：

有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?

□ □
□ □
7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应?

□ □
□ □
8.妇女栏(女性请填写)：

①目前是否怀孕，若有，怀孕____周?

②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?

③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?

④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和住院手术?

⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)?

□ □
□ □
9.少儿栏(2周岁以下填写)

①出生时体重____千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?

②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病?

□ □
□ □
10.不良嗜好及过敏史：

过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史?

□ □
□ □
11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等?

□ □
□ □
12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好?

□ □
□ □
13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支，约有 年历史。

□ □
□ □
14.被保险人有无饮酒习惯?(若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量及历史?)

□ □
□ □
15.被保险人有无机动车驾驶执照?

□ □
□ □
16.家族史：

被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遗传性疾病?

□ □
□ □
17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时，请告知)

身高体重栏：被保险人身高_____厘米，体重_____千克。


　

财务及其他告知

□ □
□ □
18.有无负债?

万元
万元
19.每年固定收入约：

□ □
□ □
20.主要收入来源：(请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明)

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□ □
21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险?

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□ □
22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件承保?

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23.过去有无人身保险金的索赔?