事故调查与分析
事故调查与分析详细内容
事故调查与分析
事故调查与分析
培训大纲
课程目的:
事故调查和事故根源分析是一门技术性较强的培训课程。本课程通过讲述基本概念、小组分析讨论和原理应用等形式,让学员充分理解相关概念和原理;熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术;掌握收集现场证据、证人面谈、根源分析、识别直接原因、间接原因和系统原因、制定纠正和预防措施等方面基本技巧;了解事故调查人员的任务和职责;能够参与、组织和领导相关的事故调查,起草、完成或审查审批事故调查报告。
课程大纲:第一部分:事故调查,国内政策及流程介绍
第一章、基本概念
1、生产安全事故
2、事故特征
3、事故原因
4、权力
5、资源
6、责 任
7、玩忽职守
8、责任事故
9、安全生产责任
10、重大劳动安全事故罪
11、事故调查处理
12、事故调查处理的组织领导者
13、事故调查的原则
14、调查组的职责
第二章、事故调查的法规依据
1、综合类
2、专业类:
3、其他依据
4、法律的执行主体
5、事故主体单位
6、事故类型
7、事故等级标准之一:生产安全
8、事故等级标准之二:工伤
9、事故调查程序
10、《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6443-86
11、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)
——1、 事故调查主体
——2、 事故调查组的组成
——3、 事故调查程序
——4、 事故调查之后的处理
——5、责任分析
第三章:事故调查的流程
1、初步反应及报告
2、成立调查小组
3、确定事实
4、确定关键因素
5、确定要加强的管理系统
6、建议改善及预防方案
7、记录及沟通事件真相
8、跟踪
第四章、事故分析(案例)
第五章、思考对策
1、安全生产法制建设的全面完善和落实
2、企业安全生产标准化建设的全面实施
3、信息化对监管监察工作的重要技术支撑
第二部分:根本原因分析法RCA
第一章:RCA技术管理
一、RCA的简介
——起源
——用途
——背景
——目的
——根本原因
——根本原因的判断
——RCA核心价值
——RCA的步骤:5Y法
——RCA理论基础:瑞士奶酪模型
——事故法则(海因里希法则)
——海因里希连锁
——人祸猛于天祸
——预防终于抢险
二、RCA在事故分析中的应用(事故处理流程)
1、处理流程
2、信息收集
3、访谈策划
4、访谈过程
5、RCA相关概念
6、事件分析方法介绍
7、工作分析方法介绍
8、变化分析步骤:事出必有变
9、单一故障变化分析法
10、变化分析工作单
11、变化分析实例
12、屏障分析
13、屏障分析实例
14、故障树法
15、RAC事故分析报告的编写
三、RAC在工厂中的应用
1、何为问题
2、问题的分类
3、企业常见的问题
4、企业常见问题错误解决方式
5、问题的系统思维方法
6、RCA的步骤
7、问题的应对方式
四、RCA全面性问题解决方法步骤
一、发掘——1、发掘头脑风暴、面谈
2、方向缺点、优点、希望、特性列举3、整理KJ法、系统图、鱼骨图
二、定义——4W(what\when\where\who)三、原因分析——1、数据情报特性要因图、检查表、柏拉图 2、语言情报特性要因图、系统图、KJ法、5y四、对策拟定——1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表
2、处置对策、指标、治本对策
3、可控制层、范围五、决策分析——目的、限制、评估决策矩阵法、多数表决法六、效果确认——推移图、柏拉图七、再发防止与模式建立——1、标准化 质量履历、问题对策
2、模式化QC story、FTA\PDPC\系统图、矩阵图
第二章:RCA(事件原因分析方法)(说明:这部分是课程主要内容,主要是IAEA所推荐使用的事故原因分析方法,课程具体讲授内容会根据行业特点以及企业的实际需求,有针对性的处理)
一、概述
二、根本原因分析方法
2.1HPES-人员绩效增强系统
2.2MORT-管理疏忽与风险树
2.3ASSET-重大安全事件评价组2.4来源于HPES的RCA方法
2.5SOL-通过组织上的学习保障安全
2.6TRIPOD2.7STEP-事件时间序列图2.8补救型事件调查系统2.9HF-兼容的RCA方法
2.10 3CA-控制变化原因分析
2.11 HPEP-人员绩效评价过程2.12 PROSPER-运行安全绩效经验审查过程有效性的同行评估三、 基于PSA的事件和先兆分析法3.1ATHEANA3.2RASP
四、确定性安全分析
五、安全文化影响评估
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