中医病历书写基本规范(2010版)
卫生部 国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知
国中医药医政发〔2010〕29号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：
为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。
附件：中医病历书写基本规范
二○一○年六月十一日
目 录
卫生部 国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知
中医病历书写基本规范
1 中医病历(案)书写通则
1.1 文字、格式、用语及书写要求
1.2 病历书写人员资格要求
1.3 病历书写的时限
1.4 病历的阅改
1.5 其他
2 中医病历(案)的标题名称
3 住院病历(案)的排列顺序
3.1 住院期间病历(案)排列顺序
3.2 出院后病历(案)装订顺序
4 门诊病历(案)格式及书写要求
4.1 门诊初病历(案)记录
4.2 门诊复诊病历(案)记录
5 急诊初诊病历(案)记录
5.1 急诊初诊病历(案)记录
5.2 急诊复诊病历(案)记录
5.3 急诊观察记录
6 住院病历(案)格式及书写要求
6.1 住院志
6.2 病程记录
7 专科病历(案)书写要点
7.1 中医肛肠科病历(案)书写要点
7.2 中医骨伤科病历(案)书写要点
7.3 中医外科病历(案)书写要点
7.4 中医妇科病历(案)书写要点
7.5 中医儿科病历(案)书写要点
7.6 中医针灸科病历(案)书写要点
7.7 中医皮肤科病历(案)书写要点
7.8 中医推拿科病历(案)书写要点
7.9 中医耳鼻咽喉科病历(案)书写要点
7.10 中医眼科病历(案)书写要点
8 三级医师查房制度
8.1 查房通则
8.2 各级医师查房要求
……
9 医嘱
10 辅助检查报告单
11 住院病案首页签署制度
12 中医病历（案）质量评价标准
13 中医护理文书写内容要求
附录

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